Dane pokazują, że w zeszłym roku lekarze usunęli niewłaściwe części ciała lub pozostawili sprzęt medyczny w ciałach setek Amerykanów.
Historia 70-letniego mężczyzny ze Alabamy, który zmarł na początku tego miesiąca, gdy chirurdzy usunęli mu wątrobę zamiast śledziony, zszokowała cały naród.
Teraz, A raporty dotyczące tak zwanych „wydarzeń, które nigdy się nie wydarzyły” – wypadków tak rażących, że nigdy nie powinny mieć miejsca – pokazało, jak liczba tych przypadków rośnie od 2019 r.
Ogółem w 2023 r. 1411 amerykańskich pacjentów poradziło sobie ze skutkami jednego z tych błędów, co stanowi mniej więcej równowartość trzech osób dziennie, a w zeszłym roku zmarło ponad 200 pacjentów.
W sierpniu 2024 roku William Bryan zmarł po tym, jak chirurdzy usunęli mu wątrobę zamiast śledziony. Pozostawił żonę, z którą był od 33 lat, Beverly Bryan
Komisja Wspólna to organizacja z siedzibą w USA, która zapewnia akredytację i raporty na temat danych dotyczących zachorowań pochodzących ze szpitali międzynarodowych. W ich rocznym raporcie zdarzenia nigdy nie uznano za „wydarzenia wartownicze”, ponieważ: „sygnalizują potrzebę natychmiastowego dochodzenia i reakcji”
Choć w tym roku odnotowano niewielki spadek w porównaniu z 2022 r., według profesora Adama Taylora z Uniwersytetu w Lancaster w Wielkiej Brytanii łączna liczba tych wydarzeń ogólnie wzrosła od 2019 r.
Wpisywanie się Rozmowastwierdził, że przed wzrostem, który rozpoczął się w 2021 r., zawsze było ich mniej niż 1000 rocznie.
Profesor Taylor powiedział: „Tego rodzaju błąd medyczny nazywa się zdarzeniem, które nigdy się nie zdarza, ponieważ nigdy nie powinno było mieć miejsca. Niestety, zdarzają się one zbyt często.
Do najczęstszych błędów zaliczały się upadki, nieprawidłowe operacje oraz przedmioty pozostawione w ciałach pacjentów.
Osiemnaście procent wszystkich tych zdarzeń zakończyło się śmiercią – co odpowiada szacunkowo 253 osobom. Pięćdziesiąt siedem procent, czyli około 804 pacjentów, doznało poważnych, ale przejściowych obrażeń.
Zdecydowaną większość zdarzeń, które nigdy się nie wydarzyły – około 48 procent – stanowiły upadki, które dotknęły około 670 pacjentów.
Zwykle miały one miejsce, gdy ktoś spacerował, leżał w łóżku lub korzystał z toalety bez bycia obserwowanym. Około dwóch tuzinów tych upadków zakończyło się śmiercią, a 56 spowodowało trwałe obrażenia.
Pozostałe 538 upadków spowodowało poważne, ale tymczasowe uszkodzenia.
Następnie w zeszłym roku wykonano 112 nieprawidłowych operacji, co oznacza wzrost o 26% w porównaniu z 2022 rokiem.
Należą do nich operacje, podczas których wszczepiono niewłaściwy implant, operowano niewłaściwego pacjenta, wykonano niewłaściwy zabieg lub zoperowano niewłaściwą część ciała.
W siedmiu procentach przypadków wszczepiono niewłaściwy implant. W 12 proc. lekarze operowali niewłaściwego pacjenta, w 19 proc. wykonali niewłaściwy zabieg, a w 62 proc. operowano niewłaściwą część ciała.
Żaden z nich nie spowodował śmierci ani trwałego kalectwa, ale 39 procent spowodowało poważne, tymczasowe uszkodzenie ciała.
Do nieprawidłowych operacji najczęściej dochodzi, gdy lekarze operują lewą stronę ciała, wykonując zabieg na narządzie mającym symetryczne połączenie, takim jak nerki – napisał profesor Taylor.
Dzieje się tak, gdy skany są umieszczone na ekranie w niewłaściwy sposób, gdy w raportach klinicznych nie wskazano, która strona ciała jest uszkodzona lub błędnie wskazano, która strona jest chora.
Z raportu Komisji Wspólnej wynika, że od 2022 r. nieznacznie wzrosła liczba błędnych operacji i przedmiotów pozostawionych w organizmie, mimo że łączna liczba zdarzeń wartowniczych spadła w porównaniu z rokiem poprzednim.
Niniejszy raport dotyczący zdarzeń niepożądanych pochodzi od Komisji Wspólnejprywatna organizacja non-profit z siedzibą w USA, która sporządza raporty na temat danych dotyczących szpitali i opieki zdrowotnej z całego świata. Publikuje dane na temat tych wydarzeń co najmniej od 2013 roku.
Z raportu wynika, że w 2023 r. u 110 pacjentów znajdowały się ciała obce – an Wzrost o 11 procent od 2022 roku.
Wśród omyłkowo pozostawionych przedmiotów 35 procent stanowiły gąbki, 10 procent to druty prowadzące, a 8 procent to fragmenty instrumentów medycznych.
Pozostałe 47 procent stanowiła mieszanka różnych innych narzędzi – w jednym przypadku zgłoszono, że nożyczki chirurgiczne pozostały w ciele.
Z raportu wynika, że po ciałach obcych w 2023 r. w Ameryce odnotowano 106 przypadków napaści, gwałtów, napaści na tle seksualnym lub zabójstw z udziałem hospitalizowanych pacjentów.
Połowa z nich dotyczyła pacjenta na pacjencie, 28 procent dotyczyło personelu na pacjencie, a 13 procent dotyczyło pacjenta działającego na członka personelu.
Wreszcie w 81 przypadkach leczenie pacjentów niepotrzebnie opóźniono, a w 71 przypadkach pacjenci popełnili samobójstwo w szpitalu.
Carolyn Boerste poszła na zabieg poprawiający przepływ krwi, ale skończyło się na wszyciu jej gąbki, co ostatecznie spowodowało, że konieczna była amputacja
Na zdjęciu Albert Hubbard niesłusznie usunięto nerkę po tym, jak lekarz podobno omyłkowo odczytał tomografię komputerową innego mężczyzny o tym samym nazwisku
William Bryan, 70-latek z Florydy, zmarł w zeszłym miesiącu po tym, jak podczas operacji usunięto mu wątrobę zamiast śledziony. A on jest dopiero najnowszy w publicznych sprawach, w których nigdy nie doszło do wydarzeń.
W 2011 roku Carolyn Boerste, mieszkanka Kentucky, która miała wówczas 54 lata, przeszła operację mającą na celu poprawę przepływu krwi w nogach. Kiedy chirurdzy podczas operacji przecięli niewłaściwe naczynie krwionośne, używali gąbki do wchłonięcia krwi.
Ale zapomnieli wyjąć gąbkę przed zaszyciem pani Boerste, co doprowadziło do poważnych problemów żołądkowych, infekcji i ostatecznej amputacji nogi.
W 2019 roku Albertowi Hubbardowi, mieszkańcowi Massachusetts, usunięto jedną nerkę podczas pilnej operacji po tym, jak jego lekarz podobno odczytał nieprawidłowy wynik tomografii komputerowej.
Prawdziwy mężczyzna, który potrzebował operacji nerki, musiał stawić czoła opóźnieniom w opiece.
Bez względu na przyczynę tych błędów, wiele spraw sądowych, w których nigdy nie doszło do zdarzenia, przyniosło pacjentom duże odszkodowania.
Międzynarodowe wypłaty za wydarzenia, które nigdy się nie odbyły w latach 1990–2010 wyniosły ponad 1,3 miliarda dolarów.
Pani Boerste, pacjentka z Kentucky, otrzymała w 2020 r. odszkodowanie w wysokości 10,5 miliona dolarów w procesie przeciwko szpitalowi uniwersyteckiemu w Louisville. Wydaje się, że pozew pana Hubbarda przeciwko lekarzowi nadal jest w toku.
Profesor Taylor stwierdził, że aby zmniejszyć liczbę zdarzeń wartowniczych, organizacje międzynarodowe przyjrzały się udoskonaleniu polityki dotyczącej sal operacyjnych i szpitali.
Na przykład w 2008 roku Światowa Organizacja Zdrowia utworzyła lista kontrolna bezpieczeństwa chirurgicznego. Zawiera pytania, które mają pomóc lekarzom w zatrzymaniu się i potwierdzeniu, że operowali właściwego pacjenta w odpowiednim obszarze oraz że wszystkie narzędzia, od których rozpoczęli operację, zostały uwzględnione na końcu.
Od czasu jego wprowadzenia liczba powikłań pooperacyjnych zmniejszyła się o 36 procent. Choć jest to zachęcające, stwierdził profesor Taylor, nie jest doskonałe.
Dodał: „Jak pokazują jednak statystyki dotyczące wydarzeń, które nigdy się nie odbyły, nadal jest wiele do zrobienia. W miarę wzrostu zapotrzebowania na opiekę zdrowotną systemy muszą się dostosowywać, aby nie zagrażać bezpieczeństwu pacjentów.
