Utalentowana gwiazda futbolu zmarła w wieku 17 lat po tym, jak osoby obsługujące telefony 999 nie rozpoznały charakterystycznego wzorca oddychania będącego znanym objawem zatrzymania krążenia.
Adam Ankers zasłabł po zejściu z boiska po grze w styczniu w drużynie Wycombe Wanderers do lat 19.
Ktoś na miejscu wezwał pogotowie, tłumacząc, że nastolatek upadł, początkowo sądząc, że dostał ataku padaczki, zanim wyjaśnił, że cierpi na „słaby” i „sporadyczny” oddech.
Ten wzorzec nazywany jest w medycynie „oddychaniem agonalnym” i opisuje sytuację, w której pacjent nie otrzymuje wystarczającej ilości tlenu i z trudem łapie powietrze. Jest to znany znak ostrzegawczy zatrzymania akcji serca – gdy serce nagle przestaje pompować krew po organizmie.
Jednak osoba obsługująca połączenie pod numerem 999 nie zauważyła tej czerwonej flagi i zamiast tego zastosowała się do wskazówek dotyczących leczenia napadu padaczkowego, a nie śmiertelnego problemu z rytmem serca.
W rezultacie ratującą życie resuscytację krążeniowo-oddechową podjął dopiero po około 30 minutach załoga karetki pogotowia.
W tym czasie doznał poważnego uszkodzenia mózgu. Adama zabrano do szpitala Harefield w Londynie, gdzie zdiagnozowano u niego śmierć pnia mózgu, czyli sytuację, w której osoba podłączona do sztucznego aparatu podtrzymującego życie nie pełni już żadnych funkcji.
Kilka dni później jego rodzina zgodziła się na odłączenie aparatury podtrzymującej życie.
Ktoś na miejscu wezwał karetkę, wyjaśniając, że przedstawiony na zdjęciu nastolatek ma „słaby” i „sporadyczny” oddech
Dochodzenie w sprawie incydentu w sprawie jego śmierci przeprowadzone przez Fundację South Central Ambulance Service (SCAS) ujawniło, że istniała potencjalna stracona szansa na wcześniejsze rozpoczęcie podtrzymywania życia, Jak podaje „Dziennik Służby Zdrowia”..
Jego śmierć uwypukliła możliwy powtarzający się problem w systemie oceny i segregacji pacjentów pod numerem 999, który jest obecnie poddawany przeglądowi po tragedii.
Stwierdzono, że 17-latek ma dziedziczną chorobę serca, arytmogenną kardiomiopatię prawej komory – schorzenie, które uważa się za odpowiedzialne za około 600 nagłych zgonów rocznie wśród nastolatków i młodych dorosłych.
Chociaż choroba jest śmiertelna, często pozostaje niezauważona, ponieważ nie zawsze powoduje objawy we wczesnych stadiach. Jednak u niektórych pacjentów występują kołatanie serca i omdlenia.
Ojciec Adama, Alastair Ankers, anestezjolog, uważa, że gdyby jego syn został reanimowany wcześniej, miałby większe szanse na powrót do zdrowia.
Powiedział MailOnline: „Od samego początku, gdy Adam był jeszcze w szpitalu, zdałem sobie sprawę, że tego dnia pewne rzeczy nie potoczyły się najlepiej.
„Co najważniejsze, rozpoczęcie resuscytacji nastąpiło z ośmiominutowym opóźnieniem. Wiemy, że brak szybkiego rozpoczęcia leczenia wiąże się z gorszymi wynikami leczenia pacjentów z uszkodzeniem pnia mózgu”.
Według Ankersa osoby obsługujące rozmowy telefoniczne nie doradzały widzom dzwoniącym pod numer 999 korzystania z defibrylatora. Niestety, jeden był dostępny w pobliżu, na terenie boiska piłkarskiego.
Z raportu SCAS wynika, że potencjalnie stracono okazję do rozpoczęcia resuscytacji krążeniowo-oddechowej od godziny 14:36, czyli zaledwie osiem minut przed przybyciem karetki pogotowia (zdjęcie pliku)
„Jeśli ktoś jest nieprzytomny, nie reaguje i ma nieprawidłowy oddech, należy rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową, która obejmuje defibrylację” – powiedział Ankers. „Tego dnia coś takiego się nie wydarzyło”.
To nie pierwszy raz, kiedy NHS Pathways – wytyczne stosowane przez opiekunów w celu identyfikacji problemów w nagłych przypadkach – ma problemy z dostrzeżeniem nieregularnego wzorca oddychania, który wymaga natychmiastowej resuscytacji krążeniowo-oddechowej.
HSJ poinformowała, że w 2019 r. w sześciu przypadkach wyrażono wątpliwości, w tym w dwóch, w których koronerzy wydali raporty wzywające do wprowadzenia zmian mających na celu zapobieganie przyszłym zgonom.
Wprowadzono pewne zmiany, aby rozwiązać problemy z oddychaniem agonalnym w 2022 r., ale sprawa pana Ankersa rodzi dalsze pytania.
Po śmierci nastolatka SCAS pisze do NHS England z prośbą o krajową ocenę systemu.
SCAS powiedział: „Zarząd zdaje sobie sprawę, że śmierć Adama w tak młodym wieku jest tragiczna i wywarła głęboki wpływ na jego rodzinę i przyjaciół. Składamy szczere kondolencje wszystkim, których dotknęła jego śmierć.
„W ramach naszego wewnętrznego przeglądu udostępniliśmy sprawę krajowemu zespołowi NHS Pathways, aby mógł sprawdzić, czy wymagane są jakiekolwiek zmiany w algorytmie segregacji pacjentów. Czekamy na ich reakcję w tej sprawie. Przygotowaliśmy nowe materiały szkoleniowe dla personelu naszego call center dotyczące znaczenia ponownego sprawdzenia poprzednich odpowiedzi na pytania systemowe w przypadku uzyskania nowych informacji, które mogą zmienić przebieg segregacji.
NHSE twierdzi, że NHS Pathways, której procesy nadzoruje komitet kliniczny, dokonuje przeglądu sprawy, chociaż nie odpowiedziała jeszcze na zapytanie SCAS. Dodał: „Rozumiemy wyzwania związane z rozpoznawaniem oddechu agonalnego, dlatego służbom korzystającym z NHS Pathways zapewniamy dodatkowe zasoby szkoleniowe w tym zakresie.
„Współpracujemy z organizacjami partnerskimi w całej NHS, aby mieć pewność, że odpowiednio reagujemy na opinie i w stosownych przypadkach wspieramy ulepszenia systemu, w tym zwiększenie zawartości oddechu agonalnego w 2022 r.”.
Oczekuje się, że śledztwo w sprawie śmierci Ankersa odbędzie się jeszcze w tym roku.
