Niedociągnięcia w usługach położniczych NHS są tak „powszechne”, że istnieje ryzyko ich „normalizacji” – ostrzega dzisiejszy potępiający raport.
Ponieważ poważny przegląd wykazał, że tragiczna opieka „nie jest odosobniona” od głośnych skandalów, takich jak East Kent, Shrewsbury i Telford, gdzie setki dzieci i matek zmarło lub doznało krzywd, którym można było zapobiec, Wes Streeting określił tę sytuację jako „narodowy wstyd”.
Komisja ds. Jakości Opieki (CQC) stwierdziła, że dwie trzecie usług „wymaga poprawy” lub jest „nieodpowiednie” z punktu widzenia bezpieczeństwa matek i dzieci.
Podkreślono, że wiele osób nie uczy się na błędach, zamiast tego woli traktować incydenty jako „nieuniknione” niż przyjmować odpowiedzialność.
Dokonując bezprecedensowego posunięcia, organ regulacyjny wezwał do „zwiększenia działań na szczeblu krajowym” i wyodrębnienia inwestycji w celu usunięcia niedoborów.
Sekretarz zdrowia Wes Streeting przemawia 18 września podczas wydarzenia organizowanego przez Instytut Polityki Publicznej
Streeting określił raport na temat niepowodzeń usług położniczych NHS jako „narodowy wstyd” (Zdjęcie stockowe)
Działacze twierdzą jednak, że zalecenia nie idą wystarczająco daleko, ostrzegając, że w międzyczasie „życie niezliczonych ludzi zostaje na zawsze rozdarte”.
Wczoraj wieczorem Streeting obiecał naprawić usługi położnicze, podkreślając, że obecny stan rzeczy sprawia, że „nie śpi w nocy i zamartwia się”.
Sekretarz zdrowia powiedział: „Te odkrycia są powodem do narodowego wstydu.
„Kobiety zasługują na coś lepszego – poród nie powinien być czymś, czego się boją lub co wspominają z traumą.
„To po prostu niedopuszczalne, że prawie połowa oddziałów położniczych skontrolowanych przez CQC zapewnia opiekę poniżej standardów”.
Opieka położnicza w ramach NHS jest poddawana wzmożonej kontroli w następstwie kilku głośnych dochodzeń, w tym dotyczących ponad 200 zgonów dzieci w szpitalu NHS Shrewsbury and Telford Hospital oraz dochodzenia w sprawie usług położniczych w East Kent.
W okresie od sierpnia 2022 r. do grudnia 2023 r. inspektorzy odwiedzili 131 jednostek w ramach krajowego programu mającego na celu odwrócenie tej tendencji.
W raporcie obwiniono złe zarządzanie incydentami, ograniczone możliwości uczenia się, gdy coś pójdzie nie tak, brak zapewnienia bezpiecznej i terminowej oceny podczas segregacji, nieodpowiednie osiedla i dostęp do niezbędnego sprzętu, brak nadzoru ze strony rad powierniczych oraz poważne wyzwania w zakresie rekrutacji i zatrzymywania personelu.
W podsumowaniu stwierdzono: „Bez działań istnieje niebezpieczeństwo, że zła opieka i możliwe do uniknięcia szkody staną się normą. Nie możemy i nie możemy do tego dopuścić.
Zeszłej nocy pan Streeting obiecał naprawić usługi położnicze, podkreślając, że obecny stan rzeczy sprawia, że „nie śpi w nocy i martwi się” (Zdjęcie stockowe)
Prawie połowa (48 proc.) otrzymała ocenę wymagającą poprawy lub niedostateczną, jedynie 4 proc. uznano za wybitną, a 48 proc. za dobrą.
CQC stwierdziła, że bezpieczeństwo opieki położniczej „pozostaje kluczową kwestią” – żadna z usług nie została oceniona jako wybitna, 47 procent wymaga poprawy, 18 procent uznało je za niewystarczające, a tylko 35 procent za dobre.
Stwierdzono, że incydenty są źle zarządzane i nie wyciąga się z nich wniosków, co może znormalizować ryzyko poważnych szkód w czasie macierzyństwa.
Nie wszystkie pacjentki zostały poddane bezpiecznej i terminowej ocenie podczas segregacji, zdarzały się przypadki, gdy telefony dotyczące segregacji pozostawały bez odpowiedzi, a niektóre kobiety wypisywały się przed wizytą u położnej lub lekarza, ponieważ opóźnienia były tak poważne.
Choć powikłania, takie jak krwotoki poporodowe, są dobrze rozpoznawane przez personel położniczy, często pomija się ich „znaczący wpływ” na kobiety.
Niektóre osiedla NHS opisano jako „nieprzystosowane do określonego celu”, pozbawione „przestrzeni i udogodnień oraz, w niewielkiej liczbie przypadków, odpowiedniego poziomu sprzętu potencjalnie ratującego życie”.
Istnieją również obawy dotyczące sposobu, w jaki personel położniczy komunikuje się z kobietami i ich rodzinami oraz nawiązuje z nimi kontakt.
Potępiające dochodzenie wykazało setki możliwych do uniknięcia zgonów dzieci i przypadków uszkodzeń mózgu na oddziale położniczym szpitala Royal Shrewsbury Hospital (na zdjęciu)
Przeanalizowano ponad 1400 przypadków w szpitalu Royal Shrewsbury (na zdjęciu) – większość miała miejsce w latach 2000–2019
Nicola Wise, dyrektor opieki wtórnej i specjalistycznej w CQC, powiedziała: „Chociaż widzieliśmy przykłady dobrej opieki i ciężko pracującego, współczującego personelu robiącego wszystko, co w jego mocy, nadal niepokoimy się, że kluczowe kwestie w dalszym ciągu wpływają na jakość i bezpieczeństwo.
„Rozczarowujące, żaden z tych problemów nie jest nowy”.
W raporcie zawarto szereg zaleceń dla funduszy NHS, NHS England i komisji opieki zintegrowanej, w tym lepszego gromadzenia danych i umożliwienia zainteresowanym rodzicom większego zaangażowania we wszelkie oceny opieki.
Wezwał także Departament Zdrowia i Opieki Społecznej (DHSC) do większych inwestycji w usługi położnicze i współpracy z NHS England w celu zapewnienia ich wyodrębnienia.
Jednak James Titcombe, którego możliwa do uniknięcia śmierć syna Joshuy w 2008 r. stała się powodem wszczęcia dochodzenia w Morecambe Bay, stwierdził, że nie idą one wystarczająco daleko.
Powiedział Mail: „Pilnie potrzebujemy krajowego procesu, który spojrzy na system jako całość, łącznie z rzetelną analizą tego, dlaczego poprzednie próby zreformowania bezpieczeństwa macierzyństwa zawiodły.
„Ta praca jest bardzo potrzebna, w przeciwnym razie nadchodzący 10-letni plan NHS opracowany przez nasz nowy rząd może okazać się kolejną straconą szansą na zapewnienie bezpieczeństwa macierzyństwa, a miarą kosztów będzie tragedia, której łatwiej będzie uniknąć, i życie zrujnowane na zawsze”.
James Titcombe (na zdjęciu) nalegał, aby rząd podjął działania, mówiąc, że „miarą kosztów będzie tragedia, której łatwiej będzie uniknąć, i życie zrujnowane na zawsze”.
Jego syn Joshua Titcombe (na zdjęciu) zmarł po posocznicy pneumokokowej i krwotoku z płuc 5 listopada 2008 r., dziewięć dni po urodzeniu w szpitalu Furness General Hospital w Cumbrii
Kate Brintworth, dyrektor położnej NHS, przyznała, że wiele kobiet i rodzin wciąż czuje się zawiedzionych.
Powiedziała: „Wiemy, że musimy zrobić znacznie więcej, aby podnieść standardy opieki i wykorzystać już wprowadzone ulepszenia, dlatego będziemy w dalszym ciągu zapewniać intensywne wsparcie funduszom znajdującym się przed najtrudniejszymi wyzwaniami oraz wspierać wzrost liczby pracowników położniczych”.
