Na dobre i na złe, większość tego, co już wiesz o ubezpieczeniu zdrowotnym, nie zmieni się w przyszłym roku.
Dobra wiadomość jest taka, że nie będziesz musiał ponownie uczyć się podstaw, jeśli Twój plan ulegnie zmianie w 2025 r. Zła wiadomość jest taka, że ryzyko nieoczekiwanych rachunków pozostaje nadal, po części dlatego, że drobny druk w przypadku większości polis „może stać się bardzo skomplikowany” powiedział Gary Young, dyrektor Centrum Polityki Zdrowotnej i Badań nad Opieką Zdrowotną na Northeastern University.
W tym roku frustracja jest szczególnie duża. Zabójstwo Briana Thompsona, dyrektora generalnego UnitedHealthcare, wywołało protest przeciwko branży ubezpieczeń zdrowotnych, która jest już pod ostrzałem Kongresu w związku z jej rolą w ustalaniu cen leków na receptę. W międzyczasie miliony ludzi borykają się z długiem medycznym jako kosztami opieki nadal przewyższać inflację.
Oto, co warto wiedzieć, aby obniżyć koszty opieki zdrowotnej w nadchodzącym roku, niezależnie od tego, czy otrzymałeś już nową kartę ubezpieczeniową, czy nadal szukasz ubezpieczenia.
Na początek zakryj się
Około 164,7 miliona Amerykanów otrzymuje świadczenia zdrowotne za pośrednictwem swoich pracodawców, Szacunki KFF. Dla wielu z nich okres otwartej rejestracji minął już od tygodni, a oni wybrali już nowe opcje ubezpieczenia lub zostali automatycznie ponownie zapisani do istniejącego planu.
Kolejne 21 milionów ludzi wybrane pokrycie w zeszłym roku za pośrednictwem federalnego portalu health.gov. Otwarta rejestracja na tej platformie rozpoczęła się w listopadzie i potrwa do 31 stycznia, co oznacza, że jest jeszcze czas na zakup własnego planu ubezpieczenia. Jeśli więc jeszcze tego nie zrobiłeś, a masz zamiar to zrobić, uczyń to swoim priorytetem w styczniu.
Upewnij się, że Twoi dostawcy nadal są w sieci
Większość ubezpieczonych jest zaznajomiona z kosztami wewnętrznymi i kosztami poza siecią, które wynikają z obniżonych stawek negocjowanych przez plany zdrowotne z lekarzami i systemami szpitalnymi. Jednak niektórzy pacjenci nie zdają sobie sprawy, że zawsze istnieje ryzyko, że lekarze, których odwiedzali od lat, wymkną się z ich sieci ubezpieczeniowej. Początek roku to dobry czas na sprawdzenie.
„Ważne jest, aby z wyprzedzeniem zapoznać się z dokumentacją planu” – stwierdziła Michelle Long, analityk ds. ochrony pacjentów i konsumentów w KFF.
Możesz zadzwonić do swojego dostawcy i zapytać lub przeszukać dokumenty planu, z których większość jest zazwyczaj dostępna w Internecie, powiedział Long. Ubezpieczyciele są również zobowiązani do podawania informacji o swoich usługodawcach działających w sieci i aptekach, które zazwyczaj można znaleźć za pomocą narzędzi wyszukiwania na ich stronach internetowych. Aby przewidzieć opłaty, usługodawcy muszą również na żądanie przedstawić szacunkową cenę niektórych usług.
Pacjenci mają pewne zabezpieczenia w nagłych przypadkach. Federalny prawo „bez niespodzianek”. które weszło w życie w 2022 r., ogranicza koszty np. operacji wykonywanej przez lekarza działającego w sieci, która wymaga leczenia od anestezjologa spoza sieci.
„Nie zdecydowałeś się na pójście do szpitala lub świadczeniodawcy spoza sieci, ale trafiłeś tam, ponieważ znalazłeś się w nagłym przypadku” – powiedział Long. „W takich przypadkach powinieneś być chroniony przed naliczaniem salda”.
Niektóre stany mają własne przepisy, które mają zastosowanie do wszystkich planów rynkowych, a niektóre są sponsorowane przez pracodawcę. Long ostrzegł jednak, że możesz nie być chroniony przez niektóre przepisy stanowe, jeśli należysz do 63% osób posiadających ubezpieczenie sponsorowane przez pracodawcę, które mają plany „samofinansujące się”. Możesz sprawdzić, czy Twój plan jest samofinansujący się, czy „w pełni finansowany” – co oznacza, że Twój pracodawca płaci ubezpieczycielowi stałą miesięczną składkę – w dokumentach planu.
Long stwierdził, że w każdym razie ubezpieczyciele czasami zawyżają rachunki pacjentów. „Jeśli uważasz, że odmówiono Ci ubezpieczenia lub musisz zapłacić więcej, niż myślałeś, że powinieneś, masz prawo do odwołania” – powiedziała.
Przejrzyj swoje leki
„Formularze” firm ubezpieczeniowych określają, jakie leki obejmują, ale to, co ląduje na tych listach, jest czasami tajemnicą – przedmiotem sporów politycznych, ponieważ firmy farmaceutyczne i pośrednicy nadzorujący świadczenia na receptę są poddawani wzmożonej kontroli.
W lipcu Federalna Komisja Handlu oskarżony te apteki przynoszą korzyści menedżerom w postaci zawyżania kosztów leków, wykluczając tańsze leki generyczne ze swoich receptur; PBM temu zaprzeczyły. We wrześniu FTC pozwała także trzy największe PBM, zarzucając im sztuczne podnoszenie cen insuliny, czemu firmy zaprzeczają.
Mimo to Twój ubezpieczyciel ma obowiązek ujawnić formularz Twojego planu, dlatego Long sugeruje sprawdzenie go, aby sprawdzić, czy Twoje recepty są objęte ubezpieczeniem. Jeśli nie, możesz utknąć w płaceniu z własnej kieszeni, ale nadal możesz mieć opcje. Czasami lekarze przepisują lek markowy, jeśli istnieje lek generyczny, a jeśli tak, farmaceuta może ustalić, czy taka alternatywa jest objęta gwarancją. Może to zaoszczędzić pieniądze.
Mam dobrą wiadomość dla osób starszych korzystających z Medicare: nowy roczny limit kosztów leków na receptę wydawanych z własnej kieszeni w wysokości 2000 dolarów zacznie obowiązywać w 2025 r. w związku z zapisem podpisanej przez administrację Bidena-Harrisa ustawy o ograniczaniu inflacji. Oczekuje się, że zasada ta przyniesie korzyści zwłaszcza pacjentom chorym na raka, którzy ponoszą wysokie koszty wielu przepisywanych im leków.
Sprawdź, jakie opłaty Cię czekają
Twoje odliczenie – kwota, którą musisz płacić każdego roku, zanim Twój plan zacznie opłacać kartę – mogła ulec zmianie, nawet jeśli ponownie zapisałeś się na te same świadczenia w tym roku, więc zawsze warto to sprawdzić.
Średnie odliczenie w przypadku planów sponsorowanych przez pracodawcę w 2024 r. wyniosło 1787 USD w przypadku ubezpieczenia pojedynczego i 4991 USD w przypadku ubezpieczenia rodzinnego, według KFF. Średnie odliczenie w przypadku planów rynkowych jest wyższe i wynosi 3057 USD, ale różnią się one w zależności od „metalowy poziom” planu; większość ludzi wybiera „srebro” z odliczeniem w wysokości 5241 dolarów.
Jeśli szukasz nowego planu, Young radzi rozważyć, jak często ponosisz opłaty za opiekę zdrowotną. Plany z wysokim odliczeniem mają zwykle niskie składki lub opłaty miesięczne, ale wszelkie schorzenia przewlekłe wymagające częstych wizyt lub recept mogą sprawić, że plan z wyższą składką będzie bardziej opłacalny, ponieważ prawdopodobnie będzie objęty niższym odliczeniem i solidniejszym ubezpieczeniem.
Po osiągnięciu kwoty udziału własnego niektóre plany nadal będą wymagały pokrycia określonej kwoty (copay) lub procentu (koasekuracja) każdego rachunku. Copay i współubezpieczenia są bardziej powszechne w planach z niskim odliczeniem, szczególnie w przypadku leków na receptę, wizyt na izbie przyjęć, pobytów w szpitalu stacjonarnym, diagnostyki obrazowej i innych usług.
„Koasekuracja może być naprawdę trudna, a to jeden ze sposobów, w jaki możesz otrzymać naprawdę duży rachunek, którego się nie spodziewałeś” – powiedział Young. Typowe współubezpieczenie jest opłacane w 80% przez ubezpieczyciela.
Na przykład, powiedziała, „jeśli lekarz pobiera 2000 dolarów za jakiekolwiek wykonane usługi, płacisz 20% tej kwoty” – czyli 400 dolarów – „i to nie jest nic”.
