Jeśli Medicare Część D wąsko definiuje choroba sercowo-naczyniowawiększość pacjentów nie kwalifikowałaby się do świadczeń, a nowe wydatki federalne nadal mogłyby przekroczyć 10 miliardów dolarów.
Nowe badania oceniają wpływ decyzji Medicare o pokryciu semaglutydu, ujawniając, że wąska definicja choroby sercowo-naczyniowej może ograniczyć kwalifikowalność, ale nadal prowadzić do ponad 10 miliardów dolarów rocznych kosztów. Może to uczynić go jednym z najdroższych leków Medicare.
Badania dotyczące kwalifikowalności i kosztów semaglutydu
Obecne przepisy federalne zabraniają Medicare pokrywania kosztów leków przepisywanych wyłącznie w celu utraty wagi. Jednak w marcu 2024 r. Medicare ogłosiło, że rozszerzy zakres leczenia na semaglutyd (Wegovy), popularnego agonistę receptora glukagonopodobnego peptydu-1 (GLP-1RA), u pacjentów z podwyższonym wskaźnikiem masy ciała (BMI), u których stwierdzono również chorobę sercowo-naczyniową (CVD). Oznacza to, że definicja „ustalonej choroby sercowo-naczyniowej”, która nie została formalnie skodyfikowana, będzie miała ogromny wpływ zarówno na zdrowie publiczne, jak i koszty Medicare.
W nowym badaniu przeprowadzonym przez badaczy z Brigham and Women’s Hospital, założyciela systemu opieki zdrowotnej Mass General Brigham, szacuje się, że 3,6 miliona beneficjentów Medicare najprawdopodobniej będzie kwalifikować się do semaglutydu. W badaniu oszacowano także kwalifikowalność i związane z nią maksymalne koszty w przypadku uwzględnienia różnych definicji ryzyka sercowo-naczyniowego. Wyniki opublikowano 26 sierpnia w Roczniki chorób wewnętrznych.
Konsekwencje finansowe wąskiego zasięgu
Zespół badawczy przeanalizował dane od respondentów w wieku powyżej 65 lat lub korzystających z Medicare, którzy wzięli udział w badaniu National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) w latach 2011–2020. Ustalili, że jeśli wszyscy pacjenci z podwyższonym BMI i przebytym zawałem serca, udarem , chorobę wieńcową lub dławicę piersiową leczono semaglutydem, maksymalne roczne koszty Medicare mogą wynieść nawet 34,3 miliarda dolarów po rabatach.
„Po wąskiej definicji ustalonej choroby sercowo-naczyniowej tylko 1 na 7 beneficjentów Medicare z podwyższonym BMI będzie prawdopodobnie kwalifikować się do otrzymywania semaglutydu, ale koszty Medicare mogą w dalszym ciągu przekraczać 10 miliardów dolarów rocznie” – powiedział główny autor Alexander Chaitoff, MD, MPH, Centrum Nauk o Świadczeniu Opieki Zdrowotnej w Zakładzie Farmakoepidemiologii BWH. „W tym konserwatywnym scenariuszu oznacza to, że większość beneficjentów z podwyższonym BMI i ryzykiem sercowo-naczyniowym nie kwalifikowałaby się do leczenia semaglutydem, a mimo to lek mógłby potencjalnie stać się jednym z najdroższych leków dla Medicare”.
Więcej informacji na temat tych badań można znaleźć w artykule Dylemat dotyczący leków dietetycznych dla Medicare z ceną 145 miliardów dolarów.
Odniesienie: „Szacowanie nowej kwalifikowalności i maksymalnych kosztów rozszerzonego ubezpieczenia Medicare w zakresie semaglutydu w celu zapobiegania ryzyku sercowo-naczyniowemu” autorstwa Alexandra Chaitoffa, MD, MPH, Liama Bendicksena, BA, Williama B. Feldmana, MD, DPhil, MPH, Alexandra R. Zheutlina, MD , MS i Hussain S. Lalani, MD, MPH, MSc, 26 sierpnia 2024 r., Roczniki chorób wewnętrznych.
DOI: 10.7326/ANNALS-24-00308
Oprócz Chaitoffa do autorów BWH należą Liam Bendicksen, William Feldman i Hussain Lalani. Dodatkowi autorzy to Alexander Zheutlin.
Niezależnie od bieżącej pracy Alexander Chaitoff i William Feldman ujawniają, że doradzają Alosa Health, organizacji akademickiej non-profit, która zajmuje się tematami związanymi ze zdrowiem osób starszych. Dr Lalani jest lekarzem w Centrum Innowacji Medicare i Medicaid. Poglądy przedstawione w niniejszym dokumencie nie reprezentują poglądów rządu federalnego.
