Podkreślając rolę otyłości w problemach sercowo-naczyniowych, Konsensus kliniczny ESC z 2024 r. opowiada się za kompleksowymi strategiami, które pozwolą zaradzić globalnej epidemii otyłości za pomocą środków zapobiegawczych i zaradczych.
Oświadczenie ESC dotyczące konsensusu klinicznego w sprawie otyłości i chorób układu krążenia, zaprezentowane na tegorocznym Kongresie ESC, podsumowuje aktualne dowody dotyczące epidemiologii i etiologii otyłości; wzajemne oddziaływanie otyłości, czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i chorób serca; postępowanie kliniczne z pacjentami z chorobami serca i otyłością; oraz strategie odchudzania, w tym zmiany stylu życia, procedury interwencyjne i leki przeciw otyłości, ze szczególnym uwzględnieniem ich wpływu na ryzyko kardiometaboliczne i wyniki kardiologiczne.
Konsensusowe oświadczenie zostanie opublikowane wspólnie w European Heart Journal (EHJ) i European Journal of Preventive Cardiology (EJPC) o godzinie 08:15 czasu BST w piątek 30 sierpnia 2024 r.
Otyłość: narastający kryzys globalny
W ciągu ostatnich czterdziestu lat częstość występowania otyłości na świecie wzrosła ponad dwukrotnie i obecnie dotyka ponad miliard osób. Otyłość jest nie tylko uznawana za stan wysokiego ryzyka, który jest przyczynowo powiązany z wieloma chorobami przewlekłymi, ale została uznana za chorobę samą w sobie, powodującą pogorszenie jakości życia i skrócenie średniej długości życia.
Wpływ otyłości na układ sercowo-naczyniowy
„W szczególności 67,5% zgonów związanych z wysokim wskaźnikiem masy ciała (BMI) można przypisać choroba sercowo-naczyniowa (CVD). Pomimo coraz bardziej docenianego związku między otyłością a szeroką gamą objawów CVD, w tym chorobą miażdżycową, niewydolnością serca, chorobą zakrzepowo-zatorową, zaburzeniami rytmu i nagłą śmiercią sercową, otyłość jest niedostatecznie rozpoznana i niewłaściwie leczona w porównaniu z innymi modyfikowalnymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego. ” mówi profesor Emeline Van Craenenbroeck, współprzewodnicząca oświadczenia w sprawie konsensusu, Szpital Uniwersytecki w Antwerpii, Belgia.
„Niniejsze wspólne oświadczenie ma na celu podniesienie świadomości na temat otyłości jako głównego czynnika ryzyka oraz zapewnienie wskazówek dotyczących wdrażania praktyk opartych na dowodach w celu zapobiegania jej i optymalnego postępowania w kontekście pierwotnej i wtórnej profilaktyki chorób układu krążenia” – dodaje profesor Eva Prescott, autorka korespondencyjna z Bispebjerg Szpital Frederiksberg, Uniwersytet w Kopenhadze, Dania.
Wzajemne powiązania otyłości, cukrzycy i nadciśnienia
Chociaż otyłość niekorzystnie wpływa na różne narządy i jest czynnikiem ryzyka kilku chorób przewlekłych, w Konsensusowym Oświadczeniu podkreślono, że otyłość nie tylko przyczynia się do występowania dobrze znanych czynników ryzyka chorób układu krążenia (CV) (cukrzyca typu 2), [T2DM]dyslipidemia, podwyższone ciśnienie krwi i nadciśnienie tętnicze), ale ma także bezpośredni niekorzystny wpływ na strukturę i czynność serca oraz prowadzi do rozwoju chorób sercowo-naczyniowych – zarówno miażdżycowych, jak i niemiażdżycowych – niezależnie od innych czynników ryzyka CV.
W Konsensusowym Oświadczeniu podkreślono, że zarówno czynniki genetyczne, jak i biologiczne wpływają na indywidualny rozwój otyłości, ale światowa epidemia otyłości jest w dużej mierze napędzana czynnikami środowiskowymi/społecznymi. Zauważa również, że osoby o podobnym BMI mogą mieć różne ryzyko kardiometaboliczne. Inne wskaźniki otyłości brzusznej, w tym obwód talii, stosunek talii do wzrostu i stosunek talii do bioder, są przydatne do udoskonalenia stratyfikacji ryzyka kardiometabolicznego poza BMI.
Kompleksowe strategie zarządzania otyłością
Otyłość i T2DM są ze sobą silnie powiązane. Około 80–85% osób chorych na T2DM ma nadwagę lub otyłość. I odwrotnie, u osób z otyłością prawdopodobieństwo rozwoju T2DM jest prawie trzy razy większe niż u osób o prawidłowej masie ciała (odpowiednio 20% w porównaniu z 7,3%). U pacjentów z rozpoznaną T2DM interwencje polegające na utracie masy ciała wykazały pozytywny wpływ na kontrolę glikemii, w tym remisję do stanu bez cukrzycy. Jeśli chodzi o nadciśnienie, uważa się, że wysokie BMI odpowiada za 78% ryzyka wystąpienia nadciśnienia u mężczyzn i 65% ryzyka u kobiet w wieku 20–49 lat.
Związek między otyłością a różnymi typami chorób sercowo-naczyniowych, w tym migotaniem przedsionków, miażdżycową CVD (ASCVD), niewydolnością serca, arytmią, żylną chorobą zakrzepowo-zatorową i chorobą zastawkową, omówiono w Oświadczeniu Konsensusu.
Otyłości można zapobiegać i leczyć. Kompleksowe leczenie otyłości opiera się na podejściu multidyscyplinarnym, obejmującym interwencje behawioralne, odżywianie, aktywność fizyczną, terapię farmakologiczną i, w stosownych przypadkach, procedury endoskopowe/chirurgię bariatryczną.
Leczenie i zapobieganie: nawigacja w przyszłości
„Pomimo szerokiego zakresu dostępnych opcji leczenia, w ciągu ostatnich dziesięcioleci, szczególnie wśród kardiologów, leczeniu otyłości poświęcono znacznie mniej uwagi w porównaniu z innymi modyfikowalnymi czynnikami ryzyka CV. Niedawno pojawiły się nowsze leki przeciw otyłości jako dodatkowe możliwości znacznej utraty wagi i potwierdzonego wpływu na wyniki CV, co zwiększa zainteresowanie otyłością jako celem terapeutycznym” – mówi profesor Konstantinos Koskinas, współprzewodniczący oświadczenia konsensusu na Uniwersytecie w Bernie w Szwajcarii.
Znaczna część Konsensusu poświęcona jest zarówno niefarmakologicznemu, jak i farmakologicznemu leczeniu otyłości. Do kluczowych punktów interwencji dietetycznych należy to, że zazwyczaj mają one na celu deficyt energii w wysokości 500–750 kcal/dzień, jednakże konieczne jest dostosowanie do indywidualnej masy ciała i aktywności. I choć redukcję masy ciała w granicach 5–10% można osiągnąć stosując różne podejścia żywieniowe i multidyscyplinarne, to kluczową kwestią jest utrzymanie efektów. Interwencje związane z aktywnością fizyczną zazwyczaj mają umiarkowany wpływ na utratę masy ciała, ale są ważne dla utrzymania utraty wagi i zmniejszenia całkowitego ryzyka CV.
Jeśli chodzi o leki stosowane w leczeniu otyłości, w oświadczeniu podkreślono, że orlistat i bupropion/naltrekson należy stosować ostrożnie jako leki odchudzające, szczególnie u pacjentów ze stwierdzoną chorobą sercowo-naczyniową, ze względu na ich niewielki wpływ na masę ciała, skąpe dowody na bezpieczeństwo stosowania chorób układu krążenia oraz obawy dotyczące potencjalnego długoterminowego ryzyka CV. Podkreśla jednak, że agoniści glukagonopodobnego peptydu-1 (GLP-1) są skuteczni w odchudzaniu i łagodzeniu czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.
„GLP1-RA są skuteczne w utracie wagi i poprawie czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych; obecnie jedynym schematem leczenia o potwierdzonym działaniu u pacjentów z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową bez cukrzycy typu 2 jest semaglutyd w dawce 2,4 mg/tydzień” – mówi profesor Van Craenenbroeck. „Efekty leczenia są ograniczone do czasu trwania leczenia. Długoterminowe skutki i utrzymanie skuteczności leków odchudzających wymagają dalszych badań.”
Autorzy podsumowują: „Jest mało prawdopodobne, aby globalny problem otyłości został rozwiązany za pomocą interwencji medycznych, stylu życia lub innych skierowanych wyłącznie do poszczególnych osób. Epidemia nadwagi i otyłości, dotykająca obecnie ponad 60% populacji w Europie, wynika ze zmian społecznych i stylu życia i można ją zmienić poprzez skuteczną politykę zdrowia publicznego. Widoczna jest bierność rządów w obliczu narastającej na przestrzeni dziesięcioleci epidemii otyłości. Żyjemy w środowisku sprzyjającym otyłości, w którym okoliczności niezależne od jednostki powodują kryzys otyłości.
„Indywidualne leczenie otyłości u pacjentów z CVD może być opłacalne u niektórych osób, ale obecnie pozostaje poza zasięgiem większości pacjentów ze względu na koszty indywidualne i społeczne.
„Praktykujący lekarze, w tym kardiolodzy, mogą przyczynić się do walki z otyłością na wiele sposobów i na różnych poziomach, aktywnie włączając się w zapobieganie otyłości i jej leczenie, tak jak miało to miejsce od dziesięcioleci w przypadku innych czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Powinni konsekwentnie informować o ryzyku CV związanym z otyłością i podkreślać znaczenie przyjmowania przez całe życie zdrowego stylu życia w celu utrzymania prawidłowej masy ciała przez całe życie.
„W przypadku pacjentów z otyłością kardiolodzy i pokrewni pracownicy służby zdrowia powinni docenić zmianę paradygmatu w kierunku łączonych strategii leczenia otyłości jako choroby przewlekłej. Należy jednak pamiętać, że interwencje dotyczące stylu życia pozostają leczeniem pierwszego rzutu w celu zmniejszenia masy ciała, a wpływ interwencji farmakologicznych i zmian związanych ze stylem życia na utratę masy ciała i czynniki kardiometaboliczne ma charakter addytywny. Dlatego leczenie odwykowe – jeśli ma to zastosowanie i jest wspierane lokalnie – powinno być stosowane raczej jako opcja leczenia uzupełniającego, a nie substytucyjnego; w tym przypadku długoterminowe przestrzeganie zdrowego stylu życia pozostaje kluczowe dla wzmocnienia i utrzymania korzystnego działania leku”.
Referencje:
„Oświadczenie ESC dotyczące konsensusu klinicznego w sprawie otyłości i chorób układu krążenia” zostanie zaprezentowany w sobotę 31 sierpnia 2024 r. w sali Biszkek.
„Otyłość i choroby układu krążenia: konsensus kliniczny ESC” 30 sierpnia 2024 r., Europejski dziennik serca.
DOI: 10.1093/eurheartj/ehae508
