Dochodzenie wykazało, że konglomerat ubezpieczeń zdrowotnych UnitedHealth Group realizuje tajną misję mającą na celu obniżenie kosztów firmy kosztem tysięcy dzieci z autyzmem.
Nieujawnione wcześniej dokumenty wewnętrzne uzyskane przez ProPublica opracować plan ograniczenia zasięgu złotego standardu terapii dzieci ze spektrum autyzmu, z których wiele jest biednych.
Koszty firmy wzrosły w ostatnich latach wraz z diagnozowaniem zaburzeń ze spektrum autyzmu dzięki większej świadomości i lepszym badaniom przesiewowym.
Inicjatywa polegająca na cięciu kosztów skierowana jest do dzieci zapisanych do objętych przez firmę państwowych planów Medicaid, które służą najuboższym ludziom w kraju, w tym 10 000 dzieci z autyzmem.
Specyficzną terapią, o której mowa w dokumentach wewnętrznych, jest stosowana analiza zachowania, która sama firma przyznaje, że jest „opartym na dowodach złotym standardem leczenia osób z potrzebami niezbędnymi z medycznego punktu widzenia”.
Wewnętrzne dokumenty pokazują, że Optum, które zarządza świadczeniami w zakresie zdrowia psychicznego dla United, ma na celu „uniemożliwienie nowym usługodawcom przyłączania się do sieci” i „zakończenie pracy” z istniejącymi, nawet przy stwierdzeniu niedoboru objętych doradców w całym kraju.
Firma organizuje także „rygorystyczne” przeglądy kliniczne w celu ustalenia, czy leczenie każdego pacjenta jest konieczne z medycznego punktu widzenia, co może prowadzić do odmowy objęcia ubezpieczeniem.
Kierownictwo UnitedHealth zajmuje ważne miejsce w związku z historią odmawiania leczenia niezbędnego z medycznego punktu widzenia. Uważa się, że kwestia ta doprowadziła 26-letniego Luigiego Mangione do rzekomego zamachu na jednego z czołowych dyrektorów firmy.
Stosowana analiza zachowania jest wysoce skuteczną formą terapii dzieci ze spektrum autyzmu, która opiera się na pozytywnym wzmocnieniu i powtarzaniu. Jednak Optum, oddział UnitedHealth zajmujący się zdrowiem psychicznym, coraz częściej odmawia objęcia tą „złotym standardem” terapii w całych Stanach Zjednoczonych
Dział zdrowia psychicznego UnitedHealth, Optum, ma na celu ograniczenie rozwoju sieci i „zakończenie” istniejących dostawców, w tym tych o wyższych kosztach, pomimo długiego czasu oczekiwania na wykwalifikowanych doradców ze względu na ograniczony zasięg
Syn Sharelle Menard, Benji, przez lata nie mówił, ponieważ w wieku trzech lat zdiagnozowano u niego ciężki autyzm.
Jako dziecko był niepocieszony i ciągle sfrustrowany, ponieważ nie mógł porozumieć się z matką ani nikim innym.
Jednak po dwóch latach terapii stosowanej analizy zachowania w ich rodzinnym stanie Luizjana szepty stały się małymi słowami.
Zrobił ogromne postępy dzięki terapii ABA i potrzebuje około 33 godzin tygodniowo, aby osiągnąć postęp.
Wady niewystarczającej terapii są znaczne – od wybuchów w szkole i przewracanych mebli po drapanie pomocników w klasie i brak możliwości uczenia się.
Teraz pani Menard martwi się, że Benji ulegnie regresji po otrzymaniu wiadomości od Optum, że odmawia ona przejęcia pełnej liczby godzin, których potrzebuje jej syn, ponieważ był już na terapii przez dłuższy okres, ale nie robił wystarczających postępów, aby ukończyć szkołę to w końcu.
W notatce Optum napisano: „Twoje dziecko w dalszym ciągu ma duże trudności ze wszystkimi potrzebami związanymi z autyzmem. Twoje dziecko nadal potrzebuje pomocy, ale nie wydaje się, aby jego stan poprawił się na tyle, aby zakończyć ABA.
Analiza dokumentów wewnętrznych przeprowadzona przez ProPublica wykazała, że firma realizuje „plany działania specyficzne dla rynku”, aby ograniczyć dostęp dzieci do ABA.
Choć przyznano, że w niektórych obszarach kraju listy oczekujących na terapię ABA są „bardzo długie”, niektóre z przedstawionych „kluczowych możliwości” obejmowały „zapobieganie[ing] nowych dostawców przed przyłączeniem się do sieci”, „terminat[ing]istniejących dostawców z programu.
Optum obliczyło, że w niektórych stanach cięcia w sieci dostawców mogą dotknąć ponad dwie piąte grup terapeutycznych ABA w tej sieci i nawet 19 procent pacjentów.
Wewnętrzne dokumenty Optum pokazują jej strategię identyfikacji dostawców terapii ABA, którą mógłby w uzasadniony sposób wyrzucić ze swojej sieci, jeśli koszty zostaną uznane za niezwykle wysokie w porównaniu z innymi dostawcami objętymi siecią
Wewnętrzne dokumenty ujawniają, że Optum szczegółowo analizuje dostawców usług ABA na podstawie faktur i liczby obsługiwanych przez nich pacjentów.
Aspire i podobni dostawcy mogą zostać oznaczeni ze względu na typowe wzorce terapii ABA, w tym fakturowanie w weekendy i święta, leczenie wielu członków rodziny podczas jednej sesji, długi dzień pracy lekarza lub pacjenta, świadczenie większej liczby usług niż przeciętnie lub nagłe zwiększenie lub zmniejszenie liczby pacjentów lub roszczenia.
Optum wielokrotnie kwestionowało roszczenia Aspire.
Zanim Benji skończył siedem lat, zrobił ogromne postępy. Jego agresywne napady złości stały się rzadsze, więc opuszczenie domu było w końcu wykonalne. Potrafił także wypowiedzieć kilkadziesiąt słów.
Pani Menard, sprzątaczka basenu, zdecydowała, że nadszedł czas, aby zapisać go do specjalnego programu edukacyjnego w szkole.
Kiedy jednak firma ubezpieczeniowa zdecydowała się nie pokrywać kosztów, Benji uległ regresowi i skrócił godziny leczenia.
Strzelił huśtawką na zajęciach gimnastycznych, nie mógł usiedzieć w miejscu i gryzł nauczycieli, gdy próbowali go dyscyplinować lub wydawać instrukcje. W końcu jego mowa również uległa pogorszeniu.
Pani Menard powiedziała: „Ta motywacja i dynamika – kiedy je stracisz, bardzo trudno je odzyskać.
– Nie ma nic innego, co mogłoby zadziałać.
Musiała zabrać syna ze szkoły i zapisać go na program nauki w domu zarządzany przez jego grupę terapeutyczną, który kosztuje około 10 000 dolarów rocznie oprócz kosztów terapii, z których część jest nadal pokrywana przez ubezpieczenie.
Lekarze Benjiego chcieli wydłużyć godziny terapii z 24 do 33 tygodniowo. Oczekiwali, że ubezpieczyciel zatwierdzi wniosek, ponieważ obejmował mniej niż poprzednio ubezpieczony i tylko dziewięć godzin więcej niż obecnie dozwolony.
Jednak w maju Optum odrzuciła tę prośbę, mówiąc pani Menard i terapeutom Benjiego: „Twoje dziecko uczęszcza do ABA od sześciu lat.
„Po sześciu latach można spodziewać się większego postępu”.
Joslyn McCoy, założycielce Aspire, nie są obce odmowy opieki ze strony Optum. Nadal zapewnia dzieciom niezbędne godziny terapii, nawet bez zwrotu kosztów przez firmę ubezpieczeniową
Optum zarządza świadczeniami dla zdrowia psychicznego w Grupie UnitedHealth. Jest to główny czynnik wpływający na zyski firmy – według najnowszych szacunków przychody w tym kwartale wyniosą około 64 miliardy dolarów
Jeden z terapeutów Benjiego i dyrektor kliniczny programu terapeutycznego, Aspire, Whitney Newton, był oburzony odmową firmy. Nie było to zakorzenione w ustalonych standardach medycznych leczenia.
Powiedziała: „Wiemy, czego on potrzebuje. Należy to do zakresu naszej praktyki i jako dostawca mamy prawo to określić.
„Obcinają i odrzucają nieetyczną kwotę”.
Zgodnie z prawem ubezpieczyciele zdrowotni muszą pokrywać koszty leczenia zdrowia psychicznego w takim samym zakresie, jak leczenia schorzeń fizycznych.
Poprzednie dochodzenie ProPublica ujawniło, w jaki sposób United naruszyło prawo dotyczące parytetu zdrowia psychicznego poprzez selektywne stosowanie autorski algorytm oceniający medyczną konieczność leczenia zdrowia psychicznego, szczególnie w przypadku ABA.
Został zaprojektowany tak, aby automatycznie oceniać, czy określone terapie były uzasadnione na podstawie wcześniej zdefiniowanych kryteriów.
Doprowadziło to do wielu odmów objęcia terapii uznanych za „nadmierne” lub „niekonieczne z medycznego punktu widzenia”, nawet jeśli lekarze uznali je za niezbędne dla postępu pacjenta.
Mimo że Optum odmówił pokrycia niezbędnych godzin leczenia Benjiego, jego terapeuci w dalszym ciągu je zapewniają.
Stanowy sędzia administracyjny podejmie decyzję w sprawie odwołania w przyszłym miesiącu w sprawie dodatkowych godzin, których potrzebuje Benji. Jeśli zostanie zatwierdzona, terapeuci Benjiego otrzymają wynagrodzenie za sześć miesięcy świadczonych usług, a firma ubezpieczeniowa nie zwróci im kosztów.
Nawet jeśli apelacja okaże się skuteczna, terapeuci będą musieli rozpocząć spór z Optum od nowa. Każde zezwolenie na ubezpieczenie ważne jest przez około sześć miesięcy.
Zatem wkrótce po terminie przesłuchania terapeuci Benjiego będą musieli ponownie wystąpić o pokrycie kosztów jego leczenia.
Joslyn McCoy, założycielka Aspire, powiedziała: „Nie sądzimy, że byłoby dla niego bezpieczne, gdyby zrobił to, co zaleca ubezpieczenie”.
