47-letnia kobieta umiera podczas operacji biodra z powodu „typowego” problemu ze znieczuleniem – a koroner ostrzega, że ​​należy spodziewać się „przyszłych zgonów”

Koroner ostrzegł, że powszechny sposób podawania znieczulenia może prowadzić do potencjalnie śmiertelnych dawek po tragicznej śmierci kobiety podczas operacji.

Doktor Rachel Gibson (47 l.) doznała zatrzymania akcji serca po rutynowej operacji wymiany stawu biodrowego w szpitalu Spire Lea w Cambridge w kwietniu 2022 r.

Podczas reanimacji okazało się, że dr Gibson doznał nieodwracalnego uszkodzenia mózgu spowodowanego brakiem tlenu. Zmarła trzy miesiące później.

Późniejsze dochodzenie powiązało jej śmierć z błędem szpitalnym, który doprowadził do użycia podczas operacji nadmiernej dawki znieczulenia miejscowego.

Teraz w raporcie przesłanym do Royal College of Anesthetists (RCOA) koroner Philip Barlow ostrzegł, że proces, który doprowadził do błędu, jest „powszechny w całym kraju” i „istnieje ryzyko, że jeśli nie zostaną podjęte działania, w przyszłości mogą wystąpić zgony”.

Według raportu rutynową praktyką przy tego typu zabiegach jest instruowanie pielęgniarki przez anestezjologa w zakresie rodzaju i dawki stosowanego środka znieczulającego.

Dawkę tę przygotowuje następnie pielęgniarka, która podaje ją chirurgowi.

Jednak w raporcie stwierdzono, że odpowiedzialność za sprawdzanie i administrowanie jest „niejasna”.

Podkreślono, że instrukcje anestezjologa zostały przekazane ustnie, a nie spisane, a anestezjolog nie sprawdził, co zanotowała pielęgniarka.

Barlow napisał, że notatki pielęgniarki zostały następnie przekazane bezpośrednio chirurgowi.

Wystąpiła również niespójność w sposobie przepisywania środka znieczulającego przez anestezjologa, przy czym mililitry i miligramy były używane w pewnym stopniu zamiennie, co otwierało drzwi do potencjalnych błędów.

Barlow napisał: „Jest to szczególnie niepokojące, gdy zamierzone jest rozcieńczenie leku. Jeśli lek jest zawsze przepisywany w miligramach, wówczas ryzyko błędu może się zmniejszyć”.

Dochodzenie w sprawie śmierci doktora Gibsona, badacza medycyny, wykazało, że zamiarem było rozcieńczenie przed użyciem dwuprocentowego roztworu ropiwakainy normalną solą fizjologiczną.

Jednakże dowody wskazywały, że tak się nie stało i omyłkowo podano nadmierną ilość leku.

Chociaż raport skupiał się na śmierci doktora Gibsona, Barlow stwierdził, że z tej potencjalnej lekcji mogą wyciągnąć inne wnioski dla zaangażowanego szpitala.

„W przedmiotowym szpitalu wprowadzono obecnie system etykietowania i kontrasygnowania leku podawanego podczas operacji” – napisał.

„Jednakże dowody zebrane w toku śledztwa wykazały, że w poszczególnych krajach istnieją duże różnice w sposobie przepisywania, sprawdzania i podawania środka znieczulającego miejscowo w ramach tego rodzaju zabiegów; oraz że powszechne jest stosowanie praktyk podobnych do tych, które miały miejsce podczas tej operacji”.

Zwracając się do RCOA, dodał: „Dlatego uważam, że mam obowiązek zwrócić na to Państwa uwagę”.

Rzecznik Spire Healthcare powiedział BBC złożył „bardzo szczere kondolencje rodzinie Rachel Gibson z powodu ich straty”.

„Zauważamy, że koroner po wysłuchaniu dowodów podjął decyzję o podniesieniu kwestii krajowej do odpowiedniego organu w celu rozważenia, czy należy podjąć dalsze działania, i popieramy ten ważny krok”.

Doktor Fiona Donald, prezes RCOA, również przesłała kondolencje rodzinie doktora Gibsona oraz że rozważa ona raport koronera.

„Otrzymaliśmy raport koronera i szczegółowo zbadamy tę sprawę, zanim odpowiemy do 29 października” – powiedziała.

„RCoA jest odpowiedzialna za zapewnienie standardów znieczulenia i zrobimy wszystko, co w naszej mocy, aby rozwiązać kwestie podniesione przez koronera, aby zapobiec podobnym tragediom w przyszłości”.

Doktor Gibson pracowała przy badaniach medycznych nad rakiem jako ekspert w zakresie interakcji układu nerwowego i hormonów, a także była matką jednego dziecka.

Strona poświęcona jej imieniu opisała ją jako „kochającą córkę”, „wspaniałą mamę” i „niesamowitą żonę i lojalną przyjaciółkę tak wielu ludzi”.

Zgony spowodowane znieczuleniem w Wielkiej Brytanii są bardzo rzadkie. RCOA twierdzi, że śmiertelność spowodowana znieczuleniem wynosi około jednego zgonu na 100 000 zastosowań.

Dodał jednak, że indywidualne ryzyko może się znacznie różnić w zależności od konkretnego stanu zdrowia pacjenta i jego ogólnej sprawności.

Zgłaszano już przypadki zgonów spowodowanych użyciem niewłaściwego poziomu znieczulenia.

W 2020 roku sąd koronny w Manchesterze usłyszał o śmierci 56-letniego Christophera Halesa, który zmarł w szpitalu po „katastrofalnym” błędzie anestezjologicznym medyka Shahida Khana przed rutynową procedurą.

Hales, oddany człowiekowi rodzinnemu, cierpiał na problemy z płucami związane z paleniem.

W maju 2017 roku został przyjęty do szpitala Wythenshawe w Manchesterze z zapadniętym lewym płucem.

Zdecydował się na „pleurodezę talkiem”, zabieg polegający na wprowadzeniu do jamy klatki piersiowej talku w celu „przyklejenia płuca do ściany klatki piersiowej” i uszczelnienia dziur w płucach.

Prokuratura stwierdziła jednak, że przygotowanie i wykonanie planu znieczulenia przez Khana było „katastrofalne”.

Khan zdecydował się podać dwa leki w maksymalnej dawce i stracił kontrolę nad podawanymi dawkami.

U Halesa doszło do zatrzymania akcji serca, a próby reanimacji nie powiodły się.

Khan został skazany na 20 miesięcy więzienia w zawieszeniu na dwa lata po przyznaniu się do zabójstwa przez rażące zaniedbanie.

Analiza danych NHS przeprowadzona przez ekspertów z uniwersytetów w Manchesterze i Yorku sugeruje, że błędy w leczeniu wszystkich rodzajów leków doprowadziły do ​​około 1700 zgonów pacjentów w samej Anglii.

Publikując swoje ustalenia w BMJ odkryli, że większość tych zgonów, około 1000, ma miejsce w szpitalach, a pozostała część ma miejsce w podstawowej opiece zdrowotnej, na przykład u lekarzy pierwszego kontaktu i aptekach.